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‘2022년 아인슈타인 클래스 13기’대학생 멘토 지원서

1. 파견 희망 지역(※ 1~5지망 모두 기재)

2. 담당 희망 학년(※ 1~3지망 모두 기재)

3. 기본 인적사항

성  명

생년월일

성별

연락처

휴대전화

비상연락처 (관계)

이 메 일

코로나19 백신 접종여부

□ 없음 □ 1차 □ 2차

학  력

대학명

입학/졸업예정일

(예시.2018-03-00

~2022-02-00)

전공

복수 또는 부전공

20 -  -  

~20 -  -  

재학정보

(예시. 학년-학기)

학점(전공)

(예시. 3.5/4.5)

※성적증명서 사본 제출 필수

학적상태

□ 재학  

□ 휴학(지원제한)

※ 해당사항  표시, 재학증명서 사본 제출 필수

(모집공고 게시일~2022.2.29.(토) 동안 재학 상태여야 지원 가능)

4. 우대사항(※ 해당사항 표시, 증빙자료 사본 제출 필수)

1지망

2지망

3지망

4지망

5지망

※ 선택지 : 고리(부산 기장), 월성(경북 경주), 한빛(전남 영광, 전북 고창), 한울(경북 울진), 새울(울산 울주)

※ 실제 배정과 상이할 수 있음.

1지망

2지망

3지망

※ 선택지 : 초등학생, 중학생, 고등학생

※ 실제 배정과 상이할 수 있음.

인 정 사 항

인 정 범 위

인 정 서 류

활동지역 출신

지역

 □ 해당없음

 □ 경북 경주

 □ 경북 울진

 □ 부산 기장

 □ 울산 울주

 □ 전남 영광

 □ 전북 고창

졸업증명서

(인정지역 초․중․고교 중 

1개교 이상

졸업자만 인정)

학교

 □ 해당없음

 □ 고등학교   

 □ 중학교

 □ 초등학교 

아인슈타인 클래스 우수멘토

 □ 해당없음 

 □ 해당

증빙자료 미필요

사회 취약계층

 □ 해당없음

 □ 저소득층 

 □ 북한이탈주민 

 □ 장애인

 □ 여성가장

 □ 한부모가족

세부 기준 및 내용, 

증빙자료 안내는 모집 

안내문 참조

 □ 결혼이민자를 포함한 다문화 가족 

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5. 지원자 특기 또는 자격사항(※ 자격증 등 증빙자료 사본 제출 필수)

※ 관련 증명서 제출(업로드) 시, 스마트폰 스캔 어플 사용 가능

취미/특기

외국어(영어)

 ※ 2019.11.1.부터 취득한 

공인 성적만 인정

(TOEIC, TEPS, TOEFL, IELTS, TOEIC 

SPEAKING, OPIc 한정)

자격증명

점수(레벨)

취득일

시행기관 

20 -  -  

20 -  -  

20 -  -  

기타 외국어

20 -  -  

교육 관련 자격증

자격증/수상명

급수/자격증/상장 번호

취득/수상일

발급기관

20 -  -  

20 -  -  

20 -  -  

대회 및 공모전 수상 

경력

(3개로 제한)

20 -  -  

20 -  -  

20 -  -  

봉사활동 및 대외활동 

경험

1

기간(개월)

20 -  -  ~ 20 -  -  (N개월)

활동기관

활 동 명

활동내용

(50자 내로 요약) 

*인정 기간 : 대학교 입학 이

후 ~ 접수 마감일 기준 최근 

1년 이내

(군복무자의 경우, 군경력 기

간을 제외한 최근 1년으로 계

산함. 단, 전역증 사본 제출 

필수)

*봉사활동 인정 내용 :

VMS, 1365, DOVOL에서 발급

한 증명서만 인정

2

기간(개월)

활동기관

활 동 명

활동내용

(50자 내로 요약) 

3

기간(개월)

활동기관

활 동 명

활동내용

(50자 내로 요약) 

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6. 자기소개서(※ 공백 포함하여 제한 글자수 필히 엄수)

※ 작성방법 :  <맑은고딕11pt, 검정색, 장평100%, 자간0%, 줄간격150%>

자기소개서

□ 지원동기(400~500자 제한)

□ 지원자가 바라는 교사(멘토)상 (400~600자 제한)

   ※ 학습 또는 멘토링 지도 경험(없을 시, 지도 받은 경험)을 중심으로 작성

□ 단체생활이나 대인관계에서 성공적인 경우로 꼽을 수 있는 협업(Co-Work) 사례(400~500자 제한)

   ※ 성과, 역할 등을 중심으로 작성

□ 아인슈타인 클래스를 통해 본인이 기대하는 바(300~500자 제한)

□ 멘토의 입장에서 멘토링 진행 중 실현 가능한 아인슈타인 클래스 홍보방안 제시(200~500자 제한)

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7. 멘토링 수업지도안(필수 기재)

 ※ 과목은 지원분야, 대상은 희망학년으로 작성해주시기 바랍니다.

 ※ 활동기간 중 수업목표 및 세부활동 계획에 대해 작성해주시기 바랍니다.

 ※ 참고로 한 교시(차시)당 초등학생은 45분, 중고등학생은 50분 수업이며, 대상은 희망 학년으로 작성하시기 바랍니다.

 ※ 예시는 지우고 <맑은고딕11pt, 검정색, 장평100%, 자간0%, 줄간격150%>으로 작성하시기 바랍니다.

멘토링 수업지도안

대상

중학교 1학년

담당멘토

김멘토

수업분야

□ 영어 □ 수학   창의융합(역사) (해당 분야  표시)

수업주제

민족정신을 지키기 위한 우리 민족의 노력을 알아보기

(※ 학습 목표가 드러나는 제목으로 작성합니다.)

수업개요

ㅇ 멘토의 전공인 역사교육과 중학 교과목을 연계하여 근현대사에 대해 학습하고, 학생

이 수업에 참여함으로써 역사의식과 발표능력을 향상시키고자 함.

ㅇ 수업은 총 2차시로 아래와 같이 진행하고자 함.

  - 1차시 : 독립운동가 및 사적지 탐구를 통한 이론 습득

  - 2차시 : 학생의 독립운동 사적지 조사 및 발표를 통한 이론의 자기화

(※ ‘어떤’ 수업을 ‘왜’ ‘어떻게’ 진행하는지 작성합니다.)

자료 및 

준비물

PPT(독립운동가 사진 등), 노트북 3대(멘토 교사용 1개, 조별 2개), 탐방 계획서 예시

학습단계

학습활동 

시간

(분)

자료 및 

유의점

도  입

1. 영화를 통해 학습 동기 부여하기

 - 독립운동 동영상(영화 ‘항거’ 예고편)을 보며, 오늘 수업을 추리한다.

 - 독립운동 관련 체험활동(영화, 독서, 박물관 등) 경험을 자유롭게 얘

기한다.

2. 학습 목표 안내하기

 - 민족정신을 지키기 위한 노력을 알아볼 것임을 안내한다.

5′

동영상 준비

학생이 답변을 

어려워할 시 

교사의 경험을 

공유

전  개

1. 내가 생각하는 대표 독립운동가는?

 - 학생마다 대표 독립운동가를 선정하고, 선정 이유에 대해 얘기한다.

2. 지역별 독립운동가 알아보기 

 - 각 지역별 독립운동을 소개하는 PPT를 통해 학생들이 얘기한 독립

운동가와 독립운동이 전개된 지역을 연결해본다.

3. 우리 지역 독립운동가 찾아보기, 독립운동 사적지 탐방 계획하기

 - 유명한 독립운동가나 독립운동사적지 외 우리 주변지역에도 독립운

동과 관련된 인물이나 지역 등이 있음을 말하며, 사례를 소개한다.

   ※ 준비사례 : 경주 최진립 선생 ‘경주 최부잣집 독립운동 자금지원’

 - 3인1조 그룹을 만들고, 노트북을 활용하여 우리 지역과 관련한 독립

운동을 조사하며 탐방 프로그램을 만들어본다. 탐방 계획서 예시를 

가져가되 학생의 독창성을 방해할 수 있으므로, 학생들이 어려워할 

경우에만 공유한다.

 - 다음 시간에는 탐방 프로그램 발표할 예정임을 안내한다.

40‘

학생이 답변을 

어려워할 시 

교사의 먼저 

예시 설명

PPT(지도, 사

진), 자료조사

용 조별 노트

북, 탐방 계획

서 예시

정  리

1. 수업 소감 공유하기

 - 수업을 통한 독립운동에 대한 인식에 대해 짧게 소감을 나눈다.

2. 독립운동의 역사적 의미 설명

 - 독립운동이 역사적 의미를 설명하며 마무리 한다.

5‘

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8. 확인사항(해당사항 표시, 증빙자료 제출)

※ 최종합격 후에도 지원서 작성 내용 및 확인사항 관련 허위기재 발견 시, 자격박탈, 장학금 회수, 확인시점까지의 

지원비용 및 손해배상 대상이 될 수 있습니다.

9. 질병사항(선택 기재사항, 활동 시 참고용)

본인은 모집공고 내용 검토 후 위 내용을 직접 기입하였으며 모든 내용에 허위가 없음을 확인하여 

‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’에 지원합니다. 

위 사실과 다름이 판명되었을 시 어떠한 이의도 제기하지 않는 것에 동의합니다.

또한, 지원서에 작성하신 개인정보는 「2022년도 아인슈타인 클래스(13기)」 멘토 선발과 

아인슈타인 클래스 운영을 위해서만 사용됨을 알려드립니다.

이에 동의하시는 경우 신청서를 제출해 주시기 바랍니다.

□ 동의     □ 비동의

2021년       월      일

성명 :                (서명)

※ 반드시 서명날인 후 제출바랍니다.(타이핑 불인정)

제한사항 확인

※ 해당자 지원불가

 □ 해당 없음

 □ 아래 제한사항 1개 이상 해당

<제한사항 재확인>

□ 다음 학기 휴학생

□ 졸업예정자 및 유예자

□ 대학원생

□ 한국수력원자력(주) 임직원 자녀

□ 모집공고 게시일로부터 최근 1년간 한국수력원자력(주) 지역 지원금(장학금 등) 연 300만원 이상 수혜자

□ 타 발전소 멘토링 프로그램 장학금 수혜자

활동 일정 확인

※ 가능 시 표시

※ 불가(미표시)는 

지원요건 부적격 대상

 □ 전체 활동일정 참여 가능

□ 아래 일정 중 1개 이상 참여불가

□ 사전미션 : 2021.12.15.(수)~12.26.(일)

    ※ 사전미션 : 수업지도안 및 사전 교재교구 구매목록 제출 예정

□ 발대식 및 오리엔테이션 : 12월 마지막주(2박 3일)

   - 예정일(2021.12.28.(화)~12.30(목)/2박 3일)

□ 멘토링 및 합숙 : 2021.1.2.(일)~2022.1.28(금)

  - 멘토링 : 22.1.3.(월)~2022.1.21.(금)

  - 아인슈타인 탐방 : 2022.1.24.(월)~1.25.(화)

  - 입·퇴소 : 2021.1.2.(일), 2022.1.28.(금)

□ 보고서 제출 : 2022. 2.6.(일) 까지

□ 해단식 : 2022.02월 중, 경북 경주예정

 ※ 상기 일정은 진행상황에 따라 변동될 수 있습니다.

지원경로

(향후 홍보채널 참고용)

□ 대사협 홈페이지   □ 대사협 SNS(페이스북/인스타그램/블로그)

□ 옥외광고(대학 내 포스터/현수막)   □ 대학 홈페이지

□ 에브리타임 알림 광고   □ 캠퍼스픽    □ 지인추천  

□ 기타(     )

질병유무

 □ 있음     □ 없음

질 병 명

완치여부

기타 특이사항

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개인 정보 수집⋅이용⋅제공⋅조회 동의서

 한국대학사회봉사협의회(KUCSS/대사협)는 한국수력원자력(주)이 주최하는‘2022년도 아인슈타

인 클래스(13기)’멘토 선발을 위해 지원자의 개인정보를 수집하고자 합니다. 개인정보의 수집, 

이용 및 취급 위탁과 관련하여 지원자께서는 아래 항목을 확인하시고 ‘동의’하시면 문서 하

단 및 홈페이지 내 ‘동의’란에 체크하여 주시기 바랍니다. 한국대학사회봉사협의회와 한국수

력원자력(주)은 개인정보보호법을 준수하며 소중한 개인정보의 보호에 최선을 다하고 있습니다. 

감사합니다.

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

 한국수력원자력(주)이 주최하고 대사협이 주관하는 2022년도 아인슈타인 클래스(13기) 멘토 모집, 선발, 교육, 활

동 및 사후관리를 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 본인의 개인정보를 대사협에서 수집·이용에 관한 동의

를 구합니다. 

  - 개인정보 항목  : 이메일, 휴대전화번호, 거주지 혹은 자택주소, 자택전화번호, 성별, 생년월일, 이름, 신체정보, 

학력, 자격증, 경력증빙 서류, SNS주소, 출신학교, 주민등록번호, 은행계좌정보, 사진 및 영

상(홍보자료 초상권 포함)

  - 민감정보 항목  : 기초생활수급, 세대주여부, 취약계층여부(북한이탈주민, 여성가장, 장애인, 저소득층, 한부모

가정 등), 장학금수혜여부, 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서(활동 

기관 요청시)

  - 수집방법 : 대사협 홈페이지 ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 멘토 지원서 작성, 서면양식, 전화/팩스 등

  - 보유근거 : 정보주체 동의 또는 『고용정책기본법 제43조의 2』(고유식별정보의 처리)

  - 보유기간 : 10년(기간종료 후 즉시파기)

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

① 대사협은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조 및 제18조에 해당하는 경우에만 개인

정보를 제3자에게 제공합니다.

② 대사협은 다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

 가. ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 협력업체(기관 및 위탁업체)

  - 개인정보를 제공받는 자 : ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 협력업체(활동 기관 및 위탁업체, 대행업체 등) 

  - 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 운영 및 사후관리에 필요한 정보 수집

  - 제공 개인정보 항목 : 상기 1항 개인정보 및 민감정보ㅁ 항목 중 필요하다고 판단되는 정보

  - 제공받는 자의 보유, 이용기간 : 별도의 요청 계약서(문서)에 따름

 나. ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 관련 부처(한국수력원자력(주) 상생협력처) 

  - 개인정보를 제공받는 자 : 봉사활동 사업 관련 부처(한국수력원자력(주) 상생협력처)

  - 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’ 운영 및 사후관리에 필요한 정보 수집

  - 제공 개인정보 항목 : 상기 1항 개인정보 및 민감정보 항목 중 필요하다고 판단되는 정보

  - 제공받는 자의 보유, 이용기간 : 별도의 요청 계약서(문서)에 따름

3. 개인정보처리 위탁

① 대사협은 원활한 업무처리를 위하여 다음과 같이 개인정보 처리업무를 위탁하고 있습니다.

 가. 여행자 보험 취급 보험회사 

  - 위탁받는 자(수탁자/수탁업체) : 입찰 또는 공모를 통해 선발 된 자(수탁자/수탁업체)

  - 위탁하는 업무의 내용 : 여행자 보험 가입 및 처리

  - 위탁기간 : 상호 계약(서면)에 의한 동의

 나. 봉사활동(프로그램) 관련 교육 대행

  - 위탁받는 자(수탁자/수탁업체)  : 입찰 또는 공모를 통해 선발 된 자(수탁자/수탁업체) 

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  - 위탁하는 업무의 내용 : 봉사활동 관련 교육 시행

  - 위탁기간 : 상호 계약(서면)에 의한 동의

 다. 사업 관리, 노무 및 회계 업무 위탁 

  - 위탁받는 자(수탁자/수탁업체) : 노무 법인, 회계 법인, ERP·사업 관리(수탁자/수탁업체) 

  - 위탁하는 업무의 내용 : 노무와 회계에 관련 된 자문 및 업무처리, 감사 실시

  - 위탁기간 : 공문 및 상호 계약(서면)에 의한 동의

② 대사협은 위탁계약 체결시 개인정보 보호법 제25조에 따라 위탁업무 수행목적 외 개인정보 처리금지, 기술적․관

리적 보호조치, 재위탁 제한, 수탁자에 대한 관리․감독, 손해배상 등 책임에 관한 사항을 계약서 등 문서에 명시하

고, 수탁자가 개인정보를 안전하게 처리하는지를 감독하고 있습니다.

③ 위탁업무의 내용이나 수탁자가 변경될 경우에는 지체 없이 본 개인정보 처리방침을 통하여 공개하도록 하겠습니

다.

4. 정보주체 권리 

정보주체와 법정대리인의 권리·의무 및 그 행사방법 이용자는 개인정보주체로써 다음과 같은 권리를 행사할 수 있습

니다.

① 정보주체는 대사협에 대해 언제든지 개인정보 열람, 정정, 삭제, 처리정지 요구 등의 권리를 행사할 수 있습니다.

② 제1항에 따른 권리 행사는 대사협에 대해 개인정보 보호법 시행령 제41조제1항에 따라 서면, 전자우편, 모사전

송(FAX) 등을 통하여 하실 수 있으며 대사협은 이에 대해 지체 없이 조치하겠습니다.

③ 제1항에 따른 권리 행사는 정보주체의 법정대리인이나 위임을 받은 자 등 대리인을 통하여 하실 수 있습니다. 이 경우 

개인정보 보호법 시행규칙 별지 제11호 서식에 따른 위임장을 제출하셔야 합니다.

④ 개인정보 열람 및 처리정지 요구는 개인정보보호법 제35조 제5항, 제37조 제2항에 의하여 정보주체의 권리가 제

한 될 수 있습니다.

⑤ 개인정보의 정정 및 삭제 요구는 다른 법령에서 그 개인정보가 수집 대상으로 명시되어 있는 경우에는 그 삭제를 

요구할 수 없습니다.

⑥ 대사협은 정보주체 권리에 따른 열람의 요구, 정정·삭제의 요구, 처리정지의 요구 시 열람 등 요구를 한 자가 본

인이거나 정당한 대리인인지를 확인합니다.

5. 개인정보의 파기

 대사협은 원칙적으로 개인정보 처리목적이 달성된 경우에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다. 파기의 절차, 기

한 및 방법은 다음과 같습니다.

 가. 파기절차

  이용자가 입력한 정보는 목적 달성 후 별도의 DB에 옮겨져(종이의 경우 별도의 서류) 내부 방침 및 기타 관련 법

령에 따라 일정기간 저장된 후 혹은 즉시 파기됩니다. 이 때, DB로 옮겨진 개인정보는 법률에 의한 경우가 아니고

서는 다른 목적으로 이용되지 않습니다.

 나. 파기기한

  이용자의 개인정보는 개인정보의 보유기간이 경과된 경우에는 보유기간의 종료일로부터 5일 이내에, 개인정보의 처

리 목적 달성, 해당 서비스의 폐지, 사업의 종료 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 개인정보의 처리가 불

필요한 것으로 인정되는 날로부터 5일 이내에 그 개인정보를 파기합니다.

 다. 파기방법

  전자적 파일 형태의 정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용합니다.

  종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

6. 개인정보 보호책임자

① 대사협은 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만처리 및 피해

구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

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※ 반드시 서명날인 후 제출바랍니다.(타이핑 불인정)

[증빙자료 제출 대상] ※ 증빙자료는 지원서 제출 시 사본 제출합니다.

1. 재학증명서(필수)

2. 성적증명서(필수)

3. 우대사항 증빙자료(선택, 지원서 기재 상 미제출 건 불인정)

4. 자격사항 증빙자료(선택, 지원서 기재 상 미제출 건 불인정).  끝.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 

개인정보 수집⋅이용⋅제공⋅조회에 관하여 동의합니다.

2021년       월      일

성명 :                (서명)

▶ 개인정보 보호책임자 

직책 : 대외협력사업팀 담당 부장

연락처 :070-4290-5982

▶ 개인정보 보호 담당부서

부서명 : 경영지원팀 담당자

연락처 : 070-4290-5978

▶ 대외협력사업팀 개인정보 담당자

부서명 : 대외협력사업팀 담당자

연락처 : 070-4290-5980

② 정보주체께서는 ‘2022년도 아인슈타인 클래스(13기)’를 참여하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만처리, 

피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 대사협은 정보주체의 문의에 대해 

지체 없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.

7. 정보주체의 권익침해에 대한 구제방법

아래의 기관은 대사협과는 별개의 기관으로서, 대사협의 자체적인 개인정보 불만처리, 피해구제 결과에 만족하지 못

하시거나 보다 자세한 도움이 필요하시면 문의하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 침해신고센터 (한국인터넷진흥원 운영) 

- 소관업무 : 개인정보 침해사실 신고, 상담 신청 

- 홈페이지 : privacy.kisa.or.kr 

- 전화 : (국번 없이) 118 

- 주소 : (58324) 전남 나주시 진흥길 9(빛가람동 301-2) 3층 개인정보침해신고센터 

▶ 개인정보 분쟁조정위원회 

- 소관업무 : 개인정보 분쟁조정신청, 집단분쟁조정 (민사적 해결) 

- 홈페이지 : www.kopico.go.kr 

- 전화 : (국번 없이) 1833-6972 

- 주소 : (03171)서울특별시 종로구 세종대로 209 정부서울청사 4층 

▶ 대검찰청 사이버범죄수사단 : 02-3480-3573 (www.spo.go.kr)

▶ 경찰청 사이버안전국 : 182 (http://cyberbureau.police.go.kr)