- 1 -

제출서류2

 개인정보 수집·이용 동의서

절주서포터즈 운영을 위한

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

  

 ○ 성 명 : 

 ○ 주 소 : 

   ※ 팀원 각자 작성 및 첨부 

 본인은 보건복지부, 한국건강증진개발원 절주서포터즈 선발 및 운영과 관련하여 개인정보

보호법 등 관련법규에 따라 아래와 같이 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의

 [개인정보의 수집 및 이용 목적]

 ○ 보건복지부, 한국건강증진개발원은 절주서포터즈 선정평가 및 우수사례 평가, 활동 지원, 

사무국 운영을 위하여 필요한 최소한의 범위 내에서 개인정보를 수집하고 있습니다.

 [수집하는 개인정보 항목]

 ○ 항목 : 성명, 소속, 주소, 이메일, 휴대폰번호, SNS 계정정보

 [개인정보의 이용 및 보유기간]

 ○ 보건복지부, 한국건강증진개발원은 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 

정보를 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 

동안 보존합니다.

   - 보유기간 : 최종 선발된 팀들에 한하여 5년간 보관

 ※ 귀하는 원하지 않는 경우 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 

다만, 동의가 없을 경우 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

- 2 -

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

 ○ 보건복지부는 지원자가 제출한 정보의 검증 및 지역사회 연계 활동을 위하여 아래와 같이 타 

기관에 귀하의 개인정보를 제공합니다. 단, 이외의 목적으로는 외부에 개인정보를 제공하지 

않습니다.

  - 제공 정보의 이용 목적 : 절주서포터즈 운영지원 및 활동 연계

  - 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 소속, 주소, 이메일, 휴대폰번호, SNS 계정정보

  - 제공 대상 : 절주서포터즈 활동 연계 기관(보건소, 중독관리통합지원센터), 

절주서포터즈 자원지원 대행사

  - 제공 정보의 보유기간 : 해당 활동연도 이후 즉시 파기

 ○ 위탁하는 업무의 내용이 변경될 경우, 홈페이지 공지사항, 서면, 이메일, 전화, SMS 또는 

이와 유사한 방법 중 1개 이상의 방법으로 고지합니다.

 ※ 귀하는 원하지 않는 경우 개인정보의 수집·이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 

다만, 동의가 없을 경우 심사 대상에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

3. 기타 궁금하신 사항은 한국건강증진개발원 절주서포터즈 사무국(02-3781-2254) 으로 

문의 바랍니다.

2019년    월      일

이름 :           (서명)

           한국건강증진개발원 귀하