기념사업 인증 신청서

신 청 인

명 칭

개인(이름), 모임명, 단체명, 회사명 기입

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연락처

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사  업  개  요

사 업 명 

사업내용

시행지(행사지)

 위 사업에 대해 3·1운동 및 대한민국임시정부 수립 100주년 기념사업으로

 인증 신청합니다.

년     월     일

신청인   ○ ○ ○ (직인 또는 서명)

 3·1운동 및 대한민국임시정부 수립 100주년 기념사업추진위원회 위원장 귀하

# 붙임 서류 

 1. 기념사업 활동사진(필수)

 2. 그 밖에 기념사업 인증과 관련하여 필요한 내용

 3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

※ 기념사업 인증 후 3‧1운동 및 임시정부 수립 정신을 훼손하거나 사회적 물의가 발생할 경우 

인증이 취소될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

  가. 수집·이용 목적 : 3·1운동 및 대한민국임시정부 수립 100주년 기념사업 인증 신청

  나. 수집 항목 : 신청자(성명, 연락처, 주소, 이메일), 신청서 작성한 내용

  다. 보유 및 이용기간 : 기념사업 인증 사업의 종료 시까지

  라. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 기념사업 인증 

신청에서 제외될 수 있음

 개인정보 수집·이용 동의                            □ 동의      □ 동의하지 않음

 본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의              □ 동의      □ 동의하지 않음

 민감정보 수집 동의                                  □ 동의      □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

  가. 개인정보를 제공받는 자 : 3·1운동 및 대한민국임시정부 수립 100주년 기념사업추진위원회

  나. 개인정보 이용 목적 : 기념사업 인증 신청자 확인, 기념사업 인증에 대한 문자 및 이메일 

발송, 전화연락

  다. 제공 항목 : 성명, 연락처, 주소, 이메일

  라. 개인정보 이용기간 : 기념사업 인증 사업의 종료 시까지

  마. 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 기념사업 인증에서 

제외될 수 있음

 개인정보 제3자 제공 동의                            □ 동의      □ 동의하지 않음

 본인확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의        □ 동의      □ 동의하지 않음

 민감정보 제3자 제공 동의                            □ 동의      □ 동의하지 않음

개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 3·1운동 및 대한민국임시정부 수립 

100주년 기념사업 인증 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니

다.

20   년    월    일

                                       이름                     (직인, 서명)