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스마트 항만물류 창업오디션 신청서
분    야
 ※ 모집 분야 중 택1하여 “☑” 표시하여 주시기 바랍니다.
분야1 : 컨테이너 화물 실시간 위치 및 상태 추적
분야2 : 유해 화학물질 가스 누출 감지
분야3 : 물류 데이터 융복합 플랫폼
분야4 : 실시간 항만 시설물 모니터링 및 예지 정비
분야5 : 사람–항만-선박 간 통신·교통 관제
신청자
(대표)
성    명
생년월일
휴대전화
비상연락처
주    소
E-mail
팀 구성
(팀 단위 
신청시 작성, 
대표★ 표시)
성  명
역할
학력
졸업(소속)대학
(학과)
휴대전화
e-mail
○○○
기술개발
석사
과정
○○대학원
010-0000-0000
abc@abcd.com
○○○
사업경영
학사
졸업
○○대학교
○○○○
010-0000-0000
abcd@abcd.com
신청 동기
(200자 미만)
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분야를 
선택한 동기
(200자 미만)
보유 
역량 또는 
기술
(200자 미만)
  스마트 항만물류 지원센터에서 시행하는 스마트 항만물류 창업 오디션에 참여하고자 신청서
 제출합니다. 신청서 및 제반서류 내용에 허위사실이 있을 경우 지원대상 선정 취소 및 지
원금 회수 등의 조치에 대해 동의합니다.
                                                20   년    월    일
                                            
                                            신청자(대표자) :                   (인)
    스마트 항만물류 지원센터장  귀하
첨부서류 : 1. 재학(졸업)증명서 각 1부
           2. 개인정보 제공‧수집·이용 동의서 1부
            3. 서약서 1부
           4. 가점증빙서류(해당자에 한함)
 증빙자료 (필수서류자료 스캔 후 붙임)
󰋪 재학 또는 졸업증명서
대표자
팀원1
팀원2
팀원3
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  [서식1] 개인정보 활용 동의서
  
연구과제 참여를 위한 개인정보 활용에 대한 동의서
 본인 및 참여인력은 (    울산과학기술원, 울산항만공사    )에 제출하는 연구지원사업 
관련 계획서, 보고서 및 각종 정산증빙자료에 본인의 학력, 경력, 연구업적, 연구자등록번호 
및 각종 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 
보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 
등에 따라 (  울산과학기술원, 울산항만공사  )에 제공하는데 동의합니다. 
▶개인정보의 수집·이용에 관한 사항[필수항목]
수집 항목
수집 목적
보유·이용기간
성명, 직급, 소속부서, 전화번호, 휴대전화번호, 
E-mail, 팩스번호, 연구자등록번호, 연구업적, 
(계좌번호) 등
연구계획서 제출을 
위한 참여연구원 정보
연구계획서를 접수하는 
시점부터 성과 추적 및 
연구비 정산이 
완료되는 시점까지
< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >
○ 연구지원사업에 선정된 연구자의 개인정보는 연구비카드발급을 받는 경우 해당 카드사에 관련정
보가 제공되며 또한 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정에 의해 NTIS시스템에 제공됨
  
 또한, 본인 (참여연구원, 연구보조원 포함)이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 에 필요한 다양한 
자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
※ 연구자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 
않을 경우에는 연구사업에 신청할 수 없다는 점을 유념하기 바랍니다.
 「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 
이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 
본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.
위 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.  동의합니다.    동의하지 않습니다.  
▶고유식별정보 수집·이용에 관한 사항
수집 항목
수집 목적
보유·이용기간
내국인: 주민등록번호
외국인: 여권번호, 외국인등록번호
연구계획서 제출을 
위한 참여연구원 정보
(외부 인건비 지급)
연구계획서를 접수하는 
시점부터 성과 추적 및 
연구비 정산이 
완료되는 시점까지
  
     
※ 연구자는 고유식별 정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 
제출하지 않을 경우에는 연구사업에 신청 및 참여 제한이 있을 수 있습니다.
「국세기본법 시행령 제68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)」,「소득세법 제145조(기타소득에 대
한 원천징수시기와 방법 및 원천징수영수증의 발급), 제164조(지급명세서의 제출)」, 「국가연구
개발혁신법 제19조(연구개발정보의 처리 등)」에 의거 고유식별정보처리에 관하여 고지를 받았으며 
본인은 위와 같이 고유식별정보의 수집 및 이용․제공에 동의합니다.
위 고유식별정보(주민등록번호) 별도 수집·이용에 동의합니다.  동의합니다.   동의하지 않습니다.
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▶개인정보의 제3자 제공에 관한 사항
 연구과제 참여를 위하여 지원기관에서 요구하는 개인정보를 개인정보 처리방침에서 
고지한 제3자 제공 범위내에서 제공하며, 정보 주체의 사전 동의없이 범위를 초과하여 
제3자에게 제공하지 않습니다.
제공 기관
제공 항목
제공 목적
보유·이용기간
예시) 
서울대학교
이름, 생년월일, 소속, 직급, 
연락처(전화번호 이메일)
외부참여 연구원 
등록
연구과제 
참여시작일부터 
성과 추적 및 
연구비정산이 
완료되는 시점까지
※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 타기관 
외부참여연구원 등록이 제한됩니다.
 「개인정보보호법 제17조 제1항 (개인정보 제3자 제공 근거) 및 제2항 (개인정보 제3자 제공 동의 
획득 시 필수 고지사항)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 
개인정보 제3자 제공에 동의합니다.
위 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.  동의합니다.    동의하지 않습니다.     
                                 
   년      월      일
          
 정보주체 이름 :            (인)
(정보주체가 14세 미만인 경우) 법정대리인 이름 :            (인)
[서식2] 서약서
서   약   서
   신청인들은 스마트항만물류 지원센터에서 시행하는 “스마트 항만
물류 창업 오디션”과 관련하여 지원금을 수령함에 있어, 지원신청서 
및 청구서의 기재사항을 허위로 작성하지 않을 것을 확약합니다. 
   또한 지원사업 기간종료 이전에 사업자등록을 하고 사업자등
록 증명서를 제출할 것을 확약합니다.
   만일 위의 사항을 위반한 경우 기 수령한 지원금을 즉시 반환함
 물론 향후 스마트 항만물류 지원센터의 모든 지원 사업에서 제
외되더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
  20○○.  ○○.  ○○.
제출자 :      ○○○       ( 서명 또는 인 )
기술경영전문대학원장 귀하