【양식 1】추천대상자 명부

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붙임1

제8회 대한민국 교육기부대상 제출 서류(공통)

【양식 1】추천대상자 명부(공통)

추천대상자 명부

순

①

소 속

②

직위

(직급)

③

성 명

(단체명)

④

공적기간

⑤

공적 개요

⑥

기서훈

⑦

서훈 취소

이력

⑧

징계

⑨

물의

야기

<예시>

※기관일

경우에도

입력

※ 50자 내외

<기관>

○○

대학교

-

○○

대학교

23.05

’18.8.4.

교육부

장관표창

(국민교육

발전유공)

무

‘18.12.1.

언론보도

<개인>

○○상사

과장

이○○

12.07

무

‘10.6.1.

공정거래

위반

<개인>

○○○○

교육청

지방교육

행정주사

홍○○

10.05

무

-‘95.12.20.

경징계(감봉)

(’98.3.2.사면)

무

<개인>

○○대학교

부설

△△초등학교

교사

김○○

15.12

- ’14.12.24.

교육부

장관표창

(교육기부대상)

- 18.10.01

교육부

장관표창

(스승의날

유공교원 표창)

‘16.6.20.

교육부

장관표창 취소

(교육기부대상)

- ‘16.7.10.

불문경고

(유효)

- ‘17.1.30.

경고처분

무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으

로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정 요청이 발생하

거나, 징계, 수사개시 기타 공·사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가

추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

201○. ○○. ○○

작성자 담당자 (직급) (성명) (서명)

확인자 담당과장(팀장) (직급) (성명) (서명)

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《작성시 참고사항》

①②③ 약식이 아닌 정확한 소속*, 직위(직급), 성명(단체명) 기재

* 사업장등록증(고유번호증 등)에 기재된 사업장명 기재를 권장

ex) △△초(×), △△교육청(×), 주무관(×), 7급(×)

△△초등학교(○), △△광역시교육청(○), 지방교육행정주사보(○)

④ 공적기간 : ‘3년 5개월’(예시)일 경우 03.05로 표기. ex) '14.05.01.~'17.09.30.(×)

⑤ 핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성

※ 사용금지 표현 : 위 사람은, 대상자는, 투철한 공직관, 사명감, 적극적으로 등

⑥ 기서훈 : 이전에 받았던 표창과 취소된 표창을 예시에 따라 정확히 표기(수

여 일자, 취소 일자, 표창명 등)

⑦ 서훈 취소 이력 : 표창을 수여받은 뒤 기타 사유에 의해 취소되었던 이력

표기

⑧ 징계 : 경징계(감봉·견책)․불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 말소․사면 여

부(일시 표기)를 표기

⑨ 물의야기 : 감사원․검․경 등 조사․수사개시, 기소, 민․형사재판 계류, 언론

보도 등 내용 및 일자 표기

◈ 작성시 유의사항

◦ 기관 표창의 경우도 직위를 제외한 위의 사항을 모두 기재 해야함

◦ 위 사항 작성시 조회·확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

◦ 조회·확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

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【양식 2】장관표창에 대한 동의서(공통)

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

○ 성 명 :

□ 동의내용

상기 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 공적사실 확인 등을

위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 추천 제한사유 확인을

위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈

페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다. 또한 표창관련 민원이

야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소

될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

□ 확인사항

상기 본인은 추천제한 사유에 해당되지 않음을 확인하였으며, 추천

제한 사유가 추천 후 확인될 경우 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20 . . .

성명 (서명)

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붙임2

제8회 대한민국 교육기부대상 제출 서류(기관‧단체)

【양식 1】신청서

「제 8회 대한민국 교육기부대상」후보 기관·단체 신청서

기 관 명

기관구분

□ 기업 □ 공공부문 □ 대학(교) □ 기타 단체․협회 (※ 해당부문에 ✔표)

대 표 자

(한글)

업 종

설립연도

주 소

사업자번호

(고유번호)

법인번호

연락담당자

부서명

성명(직위)

전 화

(사무실)

e-mail

(휴대전화)

우수기관 인증번호

※인증기관은 가산점 부여

(기인증 기관만 작성)

위와 같이 「제8회 대한민국 교육기부대상」기관부문에 신청합니다.

2019년 월 일

신청 기관명 : (직인)

한국과학창의재단 이사장 귀하

[붙임] 1. 사업자 등록증(또는 고유번호증) 사본 1부.

2. 공적조서 요약서 및 공적조서 각 1부

3. 공적증빙자료 각 1부(목록표 포함). 끝.

- 5 -

【양식 2】공적요약서

공적조서 요약서

기 관 명

기관구분

□ 기업 □ 공공부문 □ 대학(교) □ 기타 단체․협회 (※ 해당부문에 ✔표)

공적 요약

(공적조서의 내용을 대표적 성과 위주로 간략히 서술)

(5page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사

항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 주요 성과 1

가. 사업명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

2. 주요 성과 2

가. 사업명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

- 6 -

【양식 3】공적조서

공 적 조 서(기관/단체)

(앞 쪽)

기관명(단체명)

사업자등록번호

10자리

법인번호

13자리

주소

대표자 성명

공적기간

교육기부 시작일 or 창립일을

기준으로 현재까지 활동기간을 기재

ex) 활동기간이 3년 5개월일

경우 ‘3년 5월’로 기재

공적분야

교육기부

공적 요지(70자 이내)

핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성

- 문장의 끝은 ‘~에 기여함’ 으로 끝나야 함

※ 사용금지 표현 : 위 사람은, 대상자는, 투철한 공직관, 사명감, 적극적으로 등

◈ 공적요지(예시 : 건설공사의 경우)

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공 책임자로 참여

하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입 적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를

단축(○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

조사자

소속

직위

조사자는 추천기관의 과장급 이상

(피추천인의 소속기관 과장×)

직급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년 월 일

추 천 관

직 위

성명(추천기관의 기관장)

직인

추천관은 추천기관(최종 취합하여 교육부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

- 7 -

(뒤 쪽)

단체 연혁

연 월 일

이력사항

공적기관과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재

과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)

수여일(연월일)

포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재

공적 내용

- 8 -

【양식 4】 공적증빙

공적증빙자료 목록표

연번

자료명

자료 설명

시기

1

‘○○신문’ 보도자료

‘○○ 행사 참여

2017.01

2

‘○○ 표창장’ 사본

‘○○ 표창장’(대상 수상)

2017.05

3

‘○○ 브로셔’

‘○○ 교육기부’ 홍보 자료

2017.10

※ 목록표를 포함한 전체 증빙자료는 15page 이내로 작성

- 9 -

공적 증빙자료 1 : ㅇㅇ신문 보도자료 (양식)

※본 양식은 1페이지당 1건의 공적 증빙자료를 제출할 경우 해당 양식임

(증빙할 자료가 많은 경우표를 구분하여 1페이지당 최대 4건의 증빙자료를 포

함하여 제출할 수 있음)

- 10 -

붙임3

제8회 대한민국 교육기부대상 제출 서류(동아리)

【양식 1】신청서

「제 8회 대한민국 교육기부대상」후보 대학생동아리 신청서

동아리명

설립연도

기관구분

□ 연합동아리 □ 소속대학 : ( ) (※ 해당부문에 ✔표)

대 표 자

(한글)

주 소

연락담당자

대학

성명(직위)

소속학과

전 화

(사무실)

e-mail

(휴대전화)

우수동아리 인증번호

※인증동아리는 가산점 부여

(기인증 기관만 작성)

위와 같이 「제8회 대한민국 교육기부대상」동아리부문에 신청합니다.

2019년 월 일

동아리명 : (직인)

대표자 : (인 또는 서명)

※ 동아리 직인이 없을 경우 대표자 서명만 날인하여 제출 가능

한국과학창의재단 이사장 귀하

[붙임] 1. 공적조서 요약서 및 공적조서 각 1부

2. 공적증빙자료 각 1부(목록표 포함). 끝

- 11 -

【양식 2】공적요약서

공적조서 요약서

동아리명

구 분

□ 연합동아리 □ 소속대학 : ( ) (※ 해당부문에 ✔표)

공적 요약

(공적조서의 내용을 대표적 성과 위주로 간략히 서술)

(5page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사

항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 주요 성과 1

가. 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

2. 주요 성과 2

가. 활동명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

- 12 -

【양식 3】공적조서

공 적 조 서(동아리)

(앞 쪽)

동아리명

사업자등록번호

-

법인번호

-

주소

대표자 성명

공적기간

교육기부 시작일 or 창립일을

기준으로 현재까지 활동기간을 기재

ex) 활동기간이 3년 5개월일

경우 ‘3년 5월’로 기재

공적분야

공적 요지(70자 이내)

핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성

- 문장의 끝은 ‘~에 기여함’ 으로 끝나야 함

※ 사용금지 표현 : 위 사람은, 대상자는, 투철한 공직관, 사명감, 적극적으로 등

◈ 공적요지(예시 : 건설공사의 경우)

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공 책임자로 참여

하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입 적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를

단축(○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

조사자

소속

직위

직급

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년 월 일

추 천 관

직 위

성명

직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

- 13 -

(뒤 쪽)

단체 연혁

연 월 일

이력사항

공적기관과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재

과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)

수여일(연월일)

포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재

공적 내용

- 14 -

【양식 4】 공적증빙

공적증빙자료 목록표

연번

자료명

자료 설명

시기

1

‘○○신문’ 보도자료

‘○○ 행사 참여

2015.05

2

‘○○ 표창장’ 사본

‘○○ 표창장’(대상 수상)

2015.05

3

‘○○ 브로셔’

‘○○ 교육기부’ 홍보 자료

2016.10

※ 목록표를 포함한 전체 증빙자료는 15page 이내로 작성

- 15 -

공적 증빙자료 1 : ㅇㅇ신문 보도자료 (양식)

※본 양식은 1페이지당 1건의 공적 증빙자료를 제출할 경우 해당 양식임

(증빙할 자료가 많은 경우표를 구분하여 1페이지당 최대 4건의 증빙자료를 포

함하여 제출할 수 있음)

- 16 -

붙임4

제8회 대한민국 교육기부대상 제출 서류(개인)

【양식 1】신청서

「제8회 대한민국 교육기부대상」후보 개인 추천(신청)서

추

천

받

는

자

성 명

생년월일

구 분

□ 개인교육기부자(기관 소속 교육기부자 포함, 업무 담당자 제외)

□ 교육기부기관 교육기부 업무 담당자

□ 시·도 교육청(지원청 및 학교 포함) 교육기부 업무 담당자

소속기관명

직책

(직급)

교육기부

활동기간

(업무담당기간)

년 월 ~ 년 월 ( 년 개월)

휴대전화

이메일

개인교육기부단 위촉장 번호

※ 개인교육기부단에 한하여 작성

(개인교육기부단은 가산점 부여)

추

천

기

관